Humana Medicare Advantage-plan överdebiterade Medicare för nästan 200 miljoner dollar, konstaterar revisionen
HHS generalinspektörens rekommendation skulle vara den 'överlägset största' revisionspåföljden som ålagts ett Medicare Advantage-företag.
En hälsoplan för seniorer från Humana Inc. för seniorer i Florida samlade felaktigt in nästan 200 miljoner dollar 2015 genom att överskatta hur sjuka vissa patienter var, enligt en federal revision.
Det federala departementet för hälsa och mänskliga tjänster Generalinspektörens kontor Rekommendationen att återbetala, om den godkänns, skulle vara den överlägset största revisionsstraffen som ålagts ett Medicare Advantage-företag, säger Christopher Bresette, en HHS-assistent regional inspektörsgeneral.
Dessa [pengar] måste komma tillbaka till den federala regeringen, sa Bresette.
Humana bestred resultaten och noterade att rekommendationerna inte representerar slutgiltiga beslut, och Humana kommer att ha rätt att överklaga.
Medicare Advantage, ett snabbväxande privat alternativ till Medicare, har inskriven mer än 26 miljoner människor, enligt America's Health Insurance Plans, en industrihandelsgrupp. Humana, baserat i Louisville, Kentucky, är en av de största av dessa försäkringsbolag, med cirka 4 miljoner medlemmar.
Medicare Advantage har varit målet för flera regeringar undersökningar , justitiedepartementet och whistleblower rättegångar och Medicare revisioner som avslutade vissa planer ökade sina statliga betalningar genom att överdriva svårighetsgraden av behandlade sjukdomar. A 2020 Rapportera beräknade felaktiga betalningar till planerna översteg 16 miljarder dollar föregående år.
Men ansträngningarna att få tillbaka till och med en liten bråkdel av överbetalningarna har avstannat mitt i ett intensivt motstånd från industrin mot regeringens revisionsmetoder.
Nu rullar HHS-inspektörens generalkontor ut en serie revisioner som för första gången kan sätta hälsoplaner på kroken för att återbetala tiotals miljoner dollar eller mer till Medicare. Det planerar att släppa fem till sju liknande revisioner under det kommande eller två åren, sa tjänstemän.
Humana-revisionen, som genomfördes från februari 2017 till augusti förra året, kopplade överbetalningar till medicinska tillstånd som betalar extra hälsoplaner eftersom de är dyra att behandla, som vissa cancerformer eller diabetes med allvarliga medicinska komplikationer.
Revisorer undersökte ett slumpmässigt urval av 200 patienters medicinska diagram för att säkerställa att de hade de sjukdomar som hälsoplanerna fick betalt för att behandla och att tillstånden var så allvarliga som hälsoplanen sa.
Medicare betalade 244 USD i månaden – 2 928 USD för ett år – för en patient som sägs lida av allvarliga diabeteskomplikationer, men medicinska journaler som Humana lämnade kunde inte bekräfta den diagnosen, vilket innebär att den borde ha fått 163 USD mindre per månad – 1 956 USD för året – för vården, konstaterade revisionen.
Medicare betalade $4 380 för mycket 2015 för behandling av en patient vars halscancer hade lösts, enligt revisionen.
I andra fall sa revisorerna att Medicare underbetalt Humana tusentals dollar eftersom planen lämnade in felaktiga faktureringskoder.
Totalt sett sa revisorerna att Medicare överbetalt Humana $249 279 för de 200 patienter vars medicinska diagram undersöktes. De extrapolerade från det och som ett resultat uppskattade vi att Humana fick minst 197,7 miljoner USD i nettoöverbetalningar för 2015, säger revisionen och kallar Humanas policy för att förhindra att dessa fel inte alltid är effektiva.
Ett slutgiltigt beslut om att samla in pengarna ligger hos de federala Centers for Medicare & Medicaid Services, känd som CMS, som inte hade några kommentarer.
Extrapolering används vanligtvis i medicinska bedrägeriutredningar - förutom för utredningar av Medicare Advantage. Sedan 2007 har branschen kritiserat metoden och som en följd av det till stor del undvikit ansvar för genomgripande faktureringsfel.
Men Bresette sa om fynden, jag tror att det vi har här är solidt.
Michael Geruso, en docent i nationalekonomi vid University of Texas-Austin som har forskat på Medicare Advantage, kallar extrapolering baserad på ett slumpmässigt urval ett hälsosamt steg framåt. . . för att skydda de amerikanska skattebetalarna.
Generalinspektören använde tekniken för första gången under en februari granska av Blue Cross och Blue Shield of Michigan som avslöjade 14,5 miljoner dollar i överbetalningar för 2015 och 2016. Som svar sa Blue Cross att de skulle gå vidare för att ta bort misstag från andra år och återbetala 14,5 miljoner dollar, en process som företagets Helen Stojic sade fortfarande pågår. .
Humana, med mer pengar på raden, slår tillbaka. Det är en stor stolthet över vad företaget anser vara dess branschledande tillvägagångssätt för att säkerställa korrekt fakturering, skrev Sean O'Reilly, en Humana vicepresident, i december 2019 till generalinspektören och sa att Humana aldrig har fått feedback från CMS att dess programmet är bristfälligt på något sätt.
Hans brev sade att revisionen återspeglar missförstånd relaterade till vissa statistiska och försäkringstekniska principer och juridiska och regulatoriska krav.
Att kräva att Humana betalar tillbaka pengarna skulle innebära en allvarlig avvikelse från de lagstadgade kraven som ligger till grund för [Medicare Advantage] betalningsmodellen, sa företaget.
Humana övertalade generalinspektörens kontor att raka omkring 65 miljoner dollar från dess ursprungliga överbetalningsberäkning.
Under 2015 betalade Medicare planen 5,6 miljarder dollar för att behandla cirka 485 000 medlemmar, mestadels i södra Florida.
AHIP, industrihandelsgruppen, har motsatt extrapolering av betalningsfel, och kallade 2019 ett CMS-förslag om att börja göra det för dödligt bristfälligt. Gruppen svarade inte på förfrågningar om kommentarer.
Hälsobranschens konsult Richard Lieberman sa att försäkringsbolagen fortfarande är starkt motståndare och kommer sannolikt att gå till domstol för att försöka kringgå eventuella mångmiljonböter.
Lieberman sa att HHS har svimmat av att bestämma sig för hur man ska skydda skattepengar eftersom Medicare Advantage-planer har vuxit snabbt och kostar skattebetalarna mer än 200 miljarder dollar per år. Centers for Medicare & Medicaid Services har ännu inte slutförts sina egna revisioner daterar till 2011, nu år försenade.
Tvisten har i stort sett varit osynlig för patienter, som inte direkt påverkas av överbetalningar. Många seniorer registrerar sig eftersom Medicare Advantage erbjuder förmåner som inte ingår i original Medicare och kan kosta dem mindre, även om det begränsar deras val av läkare.
Men vissa hävdar att felaktiga medicinska filer utgör en risk för felaktig behandling. Dr. Mario Baez, läkare i Florida och whistleblower , sade seniorer kan komma till skada på grund av falsk information i sina journaler.
KHN (Kaiser Health News) är ett nationellt nyhetsrum som producerar djupgående journalistik om hälsofrågor.
බෙදාගන්න: